Итоги 43-го научно-практического семинара

8 февраля 2018 года в ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора при поддержке Центра молекулярной диагностики (CMD) состоялся научно-практический семинар «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения гриппа и других острых респираторных инфекций».

Ведущие эксперты Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи рассказали специалистам медицинских учреждений Москвы и МО о современных подходах к терапии гриппа и ОРВИ, регистрируемых в повседневной клинической практике. Участники семинара получили сертификаты и информационные материалы.

Грипп и ОРВИ в мире

Текущую эпидемиологическую ситуацию по гриппу и ОРВИ в мире нельзя назвать благополучной, считает академик РАН Виктор Васильевич Малеев. В большинстве стран мира эпидемия началась еще в декабре прошлого года и набирает обороты.

- Данные, которыми делятся наши зарубежные коллеги, настораживают. В США с начала эпидемического сезона было зарегистрировано более 3 тысяч летальных исходов среди пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом «грипп» . При этом 53 умерших - дети. В Великобритании смертность от гриппа втрое выше, чем в предыдущие годы - 191 человек. В Японии диагноз «грипп» был поставлен 3 млн человек, - рассказывает Виктор Васильевич.

Что касается циркулирующих штаммов вируса гриппа, то в сезоне 2017 – 2018 года отмечается неоднородность эпидемии.

- В США, Великобритании и странах Юго-Восточной Азии доминирует вирус H3N2 «Гонконгский грипп», активность которого регистрируют с 1968 года. С тех пор вирус претерпел значительные изменения, и в настоящее время считается одним из самых опасных и тяжелых штаммов. Заболевание, вызванное им, протекает тяжело и часто дает осложнения: бронхиты, пневмонию, обострения бронхиальной астмы и сердечно- сосудистых заболеваний. Наибольшее число заболевших гонконгским гриппом – люди старше 65 лет, - говорит Елена Бурцева, заведующая лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России.

В европейских странах наибольшую активность имеет вирус типа В линии В/Ямагата-подобных. Меньшую активность имеет вирус гриппа В линии В/Виктория-подобных, у которого зафиксированы изменения свойств и отличия от штамма, вошедшего в состав гриппозных вакцин. Вирус В считается более «лояльным», чем вирус гриппа А, но в этом сезоне заболевание протекает тяжелее, особенно среди пожилых людей.

И в России

В настоящее время заболеваемость ОРВИ в России растет. По данным мониторинга 61 города РФ, средний показатель заболеваемости - 71, 9 человек на 10 тысяч населения, но грипп выявляется лишь в 2% исследуемых образцов.

По мнению ряда ученых, для сезонного гриппа развитие эпидемии невозможно при уровне популяционного иммунитета к вирусу гриппа равном или выше 33%. В этом году за счет госбюджета в нашей стране были вакцинированы 17 млн детей ( 99 % от запланированного) и почти 41 млн взрослых (в том числе – 174 тысячи беременных женщин). 6 млн человек привились за счет работодателей. Суммарно - 47% от общей численности населения.

Хотя вакцинацию в этом году прошло рекордное количество россиян, защитят ли прививки от нынешнего гриппа – пока неизвестно. Это зависит от того, какой грипп придет в Россию.

Профилактика

По мнению ВОЗ, иммунизация современными гриппозными вакцинами является единственным научно обоснованным эффективным и безопасным способом массовой профилактики гриппа.

При этом не вызывает сомнений необходимость ежегодной вакцинации, это обосновано как изменчивостью вируса гриппа, так и тем, что поствакцинальный уровень антител снижается со временем и может не обеспечить защиту в следующий сезон. Кроме того, срок годности гриппозных вакцин истекает к началу следующей кампании по сезонной профилактике гриппа.

- Оптимальным временем вакцинации является сентябрь – ноябрь, поскольку эпидемии гриппа в Северном полушарии приходятся, как правило, на период между ноябрем и мартом. Это значит, что к началу сезона антитела уже успеют выработаться (2-4 недели), при этом высокий титр антител сохранится еще около полугода. Впрочем, если по каким-либо причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа инактивированной вакциной, - говорит Анна Михайловна Домкина, к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории иммунопрофилактики ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Согласно рекомендациям Роспотребнадзора, традиционные группы риска, требующие обязательной вакцинации, были расширены. В них вошли люди, страдающие заболеваниями эндокринной системы, нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, хроническими заболеваниями печени и почек, а также беременные женщины (вакцинация только инактивированными вакцинами), дети старше 6 месяцев и дети, посещающие дошкольные образовательные организации и/или находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, интернаты и т.д.).

Детские проблемы

- Среди детей возрастной группы 0-2 года недельные эпидемические пороги заболеваемости ОРВИ и гриппом превышены в 7-ми субъектах Российской Федерации, среди детей возрастной группы 3-6 лет – в 10-ти субъектах РФ, среди детей 7-14 лет - в десяти регионах России и среди лиц старше 15 - в 2-х субъектах РФ, - говорит Антонина Александровна Плоскирева, д.м.н., доцент, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Об основных факторах риска развития тяжелых осложнений у детей на каждом этапе лечения рассказала Татьяна Александровна Руженцова, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора:

- Зачастую врач не ожидает резкого, иногда молниеносного развития осложнений. Среди других частых проблем на этапе диагностики: трудность дифференциальной диагностики осложнений с симптомами ОРВИ или гриппа; атипичная симптоматика; недоступность лабораторных (особенно высокотехнологичных) обследований и т.д.

На этапе терапии основными факторами риска становятся недоучет суммирования побочных действий препарата, отсутствие противовирусной терапии на ранних этапах и при назначении антибактериальной терапии при сочетанных инфекциях. Кроме того, провокатором осложнений может стать неприверженность терапии - невыполнение рекомендаций пациентами (или родителями), отказ от госпитализации. Или же - недооценка врачом показаний к госпитализации или переводу в реанимационное отделение, отсутствие контроля эффективности терапии и коррекции схемы лечения при необходимости.

Самыми значимыми на сегодняшний день факторами риска развития осложнений ученые называют:

• избыточное назначение бронхолитиков, как внутрь, так и ингаляционно,
• избыточное назначение средств, подавляющих кашель,
• назначение малоэффективных препаратов или не лекарственных средств,
• назначение неадекватных доз препаратов,
• избыточное назначение ингаляционных средств при поражении верхних дыхательных путей,
• назначение ингаляторного введения средств, не предназначенных для этого.

Диагностика

- Ранняя диагностика позволяет определить возбудитель и своевременно начать этиотропную терапию, - уверена Светлана Борисовна Яцышина, к.б.н, руководитель Референс-центра по мониторингу за возбудителями инфекций дыхательных путей, руководитель НГ РНМД ОРЗ, ОМДиЭ, старший научный сотрудник ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.

Диагностические исследования проводятся для выяснения природы похожих по клиническим проявлениям, но отличных по этиологии острых респираторных заболеваний не только для целенаправленного назначения специфических лекарственных средств, но также для прогнозирования течения заболевания и возможных осложнений. Ранняя диагностика позволяет дифференцировать заболевание от других инфекционных недугов, своевременно госпитализировать больного и рационально разместить его по этиологическому принципу, избежав перекрестного внутрибольничного инфицирования.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения преимущественным методом диагностики гриппа и ОРВИ в настоящее время является ПЦР с использованием валидированных протоколов.

- Рентгенологически невозможно определить этиологию пневмонии – вызвана ли она вирусом или мы имеем дело с микоплазменной инфекцией, - говорит Татьяна Владимировна Спичак, д.м.н., профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». - В ранней фазе микоплазменной инфекции ПЦР-диагностика превосходит серологическую. Для исследования достаточно одного образца, при этом положительный ответ возможен уже с 1-ого дня болезни. Отрицательный результат ПЦР-диагностики, как правило, исключает микоплазменную инфекцию.

Оптимальным материалом для ПЦР-диагностики являются мазки из 2-локусов (рино- и орофарингеальные) при острых воспалительных заболеваниях ВДП, при пневмонии – мокрота и трахеальные аспираты.

И лечение

- Этиотропная терапия острых респираторных заболеваний в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть: противовирусной (при ОРВИ и гриппе); антибактериальной (при ОРИ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии); комплексной (при вирусно‑бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями). Противовирусная терапия включает в себя применение химиотерапевтических средств и биологических (интерфероны и иммуноглобулины), - говорит Жанна Бетовна Понежева, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Основные принципы назначения препарата остаются неизменными:

• Назначение строго по показаниям
• Назначение  этиотропного препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя
• Препарат должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции
• Оптимальные лекарственные формы
• Выбор препарата с максимальной эффективностью, минимальной токсичностью, наименьшей стоимостью лечения.

Хорошие новости: все циркулирующие в этом году  вирусы   сохранили чувствительность к имеющимся препаратам для лечения.

Докладчики и темы докладов:

• «Эпидемия гриппа 2017-2018 гг.: особенности и прогноз»,
  Бурцева Елена Ивановна, д.м.н., зав. лабораторией этиологии и эпидемиологии гриппа НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф.Гамалеи» Минздрава России.
• «Современные подходы к терапии ОРИ у детей»,
  Горелов Александр Васильевич, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий клиническим отделом ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; Плоскирева Антонина Александровна, д.м.н., доцент, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
• «Молекулярно-генетические методы в диагностике микоплазменной инфекции у детей и определении резистентности микоплазм к  антибиотикам»,
  Спичак Татьяна Владимировна, д.м.н., профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».
• «Факторы риска и пути профилактики осложнений острых респираторных вирусных инфекций»,
  Руженцова Татьяна Александровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. 
• «Ведение взрослых пациентов с инфекциями дыхательных путей»,
  Понежева Жанна Бетовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
• «Обеспечение качества и безопасности вакцинации против гриппа»,
  Михеева Ирина Викторовна, д.м.н., профессор,  заведующая лабораторией иммунопрофилактики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, заведующая кафедрой эпидемиологии и социальной гигиены ИМСТ ФГБОУ ВО «МГУПП» Минобрнауки; Домкина Анна Михайловна, к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории иммунопрофилактики ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
• «Лабораторные исследования в клинической практике и эпидемиологическом надзоре за гриппом и другими инфекциями дыхательных путей»,
  Яцышина Светлана Борисовна, к.б.н, руководитель Референс-центра по мониторингу за возбудителями инфекций дыхательных путей, руководитель НГ РНМД ОРЗ, ОМДиЭ, старший научный сотрудник ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
• «Роль сочетанных инфекций в развитии острых респираторных заболеваний у детей»,
  Мелехина Елена Валериевна, к.м.н., доцент по специальности педиатрия, врач-педиатр, инфекционист, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.