Автор: Карпов Станислав Юрьевич, врач-гастроэнтеролог, гепатолог, кандидат медицинских наук.
Что такое гепатит C
Гепатит С – это воспалительный процесс в ткани печени, вызванный вирусом гепатита С (ВГС, в английском варианте — HCV).
Вирус гепатита С был открыт в 1989 году группой американских исследователей под руководством британского учёного М. Хаутона. ВГС представляет собой мелкий РНК-содержащий вирус (в отличие, например, от вируса гепатита В, который является ДНК-содержащим вирусом), что очень важно, так как именно эта его структурная особенность позволяет удалять ВГС из организма с помощью противовирусной терапии, а не просто подавлять его, как ДНК-содержащий вирус гепатита В.
Как передается гепатит C
ВГС не очень устойчив во внешней среде. Например, он легко может быть убит (инактивирован) формалином, ультрафиолетовым излучением, а также с помощью обычного кипячения в течение 2 минут (или даже при температуре +60 в течение 30 минут).
Среди людей, инфицированных ВГС, отмечается небольшое преобладание мужчин (52-61%). Инфицирование ВГС возможно в любом возрасте, однако, в связи с бессимптомным течением хронического гепатита С у большинства пациентов (80-90%), выявление ВГС происходит чаще в возрасте 43-49 лет, у мужчин несколько раньше — 39-45 лет, у женщин — 48-52 года.
ВГС проникает в организм человека парентеральным путём, то есть при попадании ВГС непосредственно в кровь через повреждённые слизистые оболочки и кожу.
В связи с этим основными рисками инфицирования человека вирусом гепатита С являются:
- гемотрансфузии (переливание крови);
- различные операции, в том числе любые врачебные манипуляции, приводящие к микроскопическим повреждениям кожи и слизистых оболочек, например, стоматологические манипуляции плохо дезинфицированным инструментом;
- донорство;
- инъекционная наркомания (в результате пользования общей иглой для внутривенного введения наркотика);
- профессиональный контакт с кровью (хирурги, медсёстры хирургического отделения и работающие в процедурном кабинете; стоматологи и т.д.);
- татуировки;
- посещение маникюрного салона;
- бытовой контакт в семье (как правило, это общее пользование колюще-режущими предметами – бритва, ножницы и др.).
Половой путь передачи ВГС является крайне маловероятным. Крупные международные исследования показали, что у супружеских пар, живущих в браке более 10 лет, случаи передачи ВГС половым путём единичны. Мой личный профессиональный опыт (а это около 1000 семейных пар), подтверждает эти данные. Следует добавить, что в последние 10-15 лет гемотрансфузии и донорство стали редкими причинами инфицирования людей вирусом гепатита С в связи с гораздо более жёстким контролем данной сферы медицинской деятельности. Поэтому, на первый план среди факторов риска инфицирования ВГС вышли инъекционная наркомания, различные медицинские операции, включая стоматологические, посещение тату-салонов.
Классификация гепатитов
Гепатит С, как и все вирусные гепатиты, бывает острым и хроническим. Если гепатит длится менее 6 месяцев, его называют острым, если более 6 месяцев – хроническим.
Острый гепатит С (ОГС) очень часто переходит в хронический (в 70-90% случаев), так как вирус гепатита С обладает очень высокой изменчивостью, что позволяет ему менять фрагменты своей структуры и тем самым «ускользать» от ответа иммунной системы (вирус становится неузнаваемым иммунными клетками). ОГС лишь у 10-20% пациентов протекает в тяжёлой форме с развитием желтухи (желтушная форма ОГС). Тогда как у остальных 80-90% ОГС протекает малосимптомно или бессимптомно, что является одной из главных причин невозможности точного определения сроков заболевания (при наличии в анамнезе жизни нескольких факторов риска заражения ВГС).
Если развивается хронический гепатит С (ХГС), то воспалительный процесс в ткани печени может привести к развитию цирроза печени, который является конечной стадией хронического гепатита С (цирроз печени может развиваться в исходе любого хронического гепатита, независимо от его причины). Риск развития цирроза печени зависит прежде всего от активности воспаления в печени (активности гепатита) и фиброгенеза (что обусловлено генетическими особенностями организма). Фиброгенез — это процесс образования и распространения соединительной ткани (коллагеновые волокна) в ткани печени, что постепенно (в течение 10-50 лет) приводит к нарушению нормальной структуры печени (волокна соединительной ткани опутывают ткань печени, как паутина), то есть к циррозу печени. Например, при хроническом гепатите С высокой активности вероятность развития цирроза печени приближается к 100% (но высокая активность отмечается менее чем у 5% пациентов), тогда как при низкой активности ХГС риск формирования цирроза печени составляет по разным данным от 5% до 20%. Средний срок развития цирроза печени 25-40 лет. Частота развития цирроза печени отмечается в среднем у 20-30% больных хроническим гепатитом С.
Значительно чаще ХГС протекает с низкой активностью (его ещё называют «мягкий» гепатит С). Он отмечается у 70-80% пациентов, инфицированных ВГС. Поэтому у значительного большинства больных ХГС протекает бессимптомно. Именно это является главной причиной поздней диагностики хронического гепатита С. Как правило, факт инфицирования человека вирусом гепатита С определяется при случайном обследовании или при обследовании, связанном с другим заболеванием. Более того, у 20-25% больных ХГС уровень так называемых печёночных ферментов (аминотрансфераз, АЛТ и АСТ) постоянно сохраняется в пределах нормы, что также затрудняет своевременную диагностику ХГС (ведь биохимический анализ крови, к которому относится также определение активности АЛТ и АСТ, проводится значительно чаще, чем анализы позволяющие выявить ВГС — ИФА и ПЦР-диагностика).
Также очень важно знать, что ВГС проникает и размножается не только в ткани печени, но и в иммунных клетках (в В-лимфоцитах). В крупных международных исследованиях ВГС обнаруживался в В-лимфоцитах у 80% больных хроническим гепатитом С
Инфицирование В-лимфоцитов приводит к развитию так называемых внепечёночных проявлений ХГС. Это связано чаще всего с тем, что в инфицированных ВГС В-лимфоцитах со временем (спустя 7 и более лет) развиваются мутации, которые приводят к тому, что В-лимфоциты начинают вырабатывать специфические антитела к антителам к вирусу гепатита С (anti-HCV). В результате этого начинают формироваться иммунные комплексы, которые получили названия криоглобулины (выпадают в осадок при температуре 37℃). У больных ХГС с длительностью заболевания более 20 лет, криоглобулины выявляются в крови в 30-40% случаев. При этом у 30-40% из них впоследствии развивается так называемый криоглобулинемический синдром, который проявляется поражением кожи, суставов, периферической нервной системы, почек и системы крови (неходжкинские В-лимфомы). К счастью, тяжёлые формы внепечёночных проявлений ХГС, определяющих жизненный прогноз (собственно длительность жизни) отмечается довольно редко (не более чем у 1% больных ХГС).
Диагностика гепатита С
Главными методами выявления ВГС являются ИФА (иммуноферментный анализ) и ПЦР-диагностика. ИФА является первичным методом диагностики ХГС, который выявляет в крови человека антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Обнаружение в крови таких антител, anti-HCV, позволяет предположить наличие у человека хронического гепатита С. Но очень важно отметить, что выявление в крови anti-HCV не является достаточным основанием для постановки диагноза хронический гепатит С, так как anti-HCV это не сам вирус гепатита С, а специфические белки, которые вырабатываются иммунными клетками (В-лимфоцитами) против ВГС с целью узнавания вируса другими иммунными клетками и удаления его из организма. Другими словами, anti-HCV являются лишь доказательством контакта человека с вирусом гепатита С в прошлом, а не свидетельством текущего хронического гепатита С. Anti-HCV выполняют защитную роль в организме, препятствуя повторному проникновению ВГС в организм человека, являясь проявлением функции иммунной памяти.
В настоящее время существует лишь один метод, который позволяет выявить непосредственно сам вирус гепатита С в крови человека. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). Он даёт возможность определить в сыворотке крови пациента РНК вируса гепатита С (HCV-РНК), что является неопровержимым доказательством (в отличие от anti-HCV) инфицирования человека вирусом гепатита С на текущий момент. Только выявление HCV-РНК в крови пациента позволяет врачу диагностировать хронический гепатит С.
После выявления HCV-РНК в крови методом ПЦР пациенту необходимо пройти дополнительное обследование. В частности, определить генотип вируса гепатита С, что может повлиять на выбор схемы лечения. В мире к настоящему времени идентифицировано 6 генотипов, которые обозначаются цифрами: 1, 2, 3, 4, 5, 6. Также имеются субтипы, обозначаемые буквами: а, b, с и т.д. В России определяются только три генотипа – 1, 2, 3. Наиболее частые генотипы – 1 и 3; они определяются у 95% больных ХГС.
Также пациенту необходимо сдать кровь на биохимический анализ для определения активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ) в сыворотке крови, что позволит врачу судить об активности гепатита. Вспомним, что именно активность хронического гепатита С является одним из главных факторов, влияющих на жизненный прогноз пациента. Также при биохимическом анализе крови следует определить ещё ряд важных показателей состояния печени, таких как общий и прямой билирубин, альбумин, холинэстераза. Для оценки общего состояния пациента врач может рекомендовать определение ряда других важных биохимических показателей. Также важно провести клинический анализ крови.
Кроме лабораторной диагностики проводится также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, главной целью которого является исключение у пациента цирроза печени и злокачественных новообразований печени. При необходимости врач также может рекомендовать провести КТ или МРТ органов брюшной полости.
Крайне важным методом инструментальной диагностики у больных хроническим гепатитом С является эластометрия (эластография) печени. Наиболее известным аппаратом, с помощью которого проводится данный вид исследования, является Фиброскан. Этот метод является абсолютно безопасным, безболезненным, достаточно точным и может при необходимости проводиться с любой периодичностью. Эластометрия определяет эластичность ткани печени, что позволяет врачу предположить стадию гепатита, которая определяется выраженностью фиброза печени (то есть объёмом соединительной ткани). У хронического гепатита С имеется 4 стадии:
- 1 стадия – небольшой фиброз (фиброз в пределах портальных трактов печени);
- 2 стадия – умеренный фиброз (перипортальный);
- 3 стадия – выраженный фиброз (формирование так называемых септ);
- 4 стадия – цирроз печени.
Эластичность здоровой печени очень сильно отличается от печени на стадии цирроза (её эластичность снижается в 3-12 раз). Полученный с помощью эластометрии показатель эластичности печени, отражающей стадию гепатита, является главным критерием для принятия решения о необходимости противовирусной терапии.
Лечение гепатита C
Важно отметить, что целью противовирусной терапии (ПВТ) является удаление вируса гепатита С из организма, что приводит к выздоровлению человека (если у него до начала терапии не успел развиться цирроз печени и нет других заболеваний печени).
До 2015 г. лечение хронического гепатита С представляло собой применение препаратов интерферона \ИФН\; сначала «короткого» (назначался ежедневно или через день) ИФН, а потом пегилированного ИФН (вводился подкожно 1 раз в неделю), а также ежедневный приём таблеток Рибавирина. Длительность ПВТ составляла от 12 до 48 недель в зависимости от разных факторов, например, генотипа ВГС и его количества в сыворотке крови. Такая терапия не имела в то время альтернативы и была не очень эффективна (эффективность ПВТ зависела от многих факторов и, прежде всего, от генотипа ВГС, уровня вирусной нагрузки и стадии гепатита и составляла от 20% до 80%; например, при генотипе 1 ВГС – 20-70%, при генотипе 3 – 70-80%). Но помимо не очень высокой эффективности, терапия сопровождалась очень большим количеством побочных эффектов, что нередко приводило к преждевременному прерыванию лечения, существенному снижению качества жизни и трудоспособности. Частота выраженных побочных эффектов, влияющих на качество жизни составляла 30-50%. Иногда, побочные эффекты даже представляли угрозу для жизни человека. Самыми тяжёлыми побочными эффектами были выраженная общая слабость, сильная ломота, головокружения, высокая температура тела, сильные головные боли, боли в суставах, депрессия и многие другие, в том числе, нередко, выраженные изменения, выявляемые при клиническом анализе крови (анемия, выраженное снижение лейкоцитов - лейкопения). Нередко у пациентов имелись противопоказания для ПВТ в связи с её очень плохой переносимостью. Поэтому многим пациентам рекомендовалось воздерживаться от лечения и наблюдаться у гепатолога (или инфекциониста) с проведением ежегодного обследования. Такая выжидательная стратегия осуществлялась благодаря тому, что у многих (у 70-80%) пациентов хронический гепатит С протекал благоприятно, то есть отмечалась низкая активность воспаления в ткани печени и отсутствие нарастания фиброза печени.
В 2014 году в составе противовирусной терапии произошли кардинальные изменения. Появление новых групп препаратов, которые практически полностью блокировали размножение вируса в организме, удалось отказаться от препаратов ИФН, которые были причиной большинства побочных эффектов. Более того эти новые лекарственные препараты (так называемые ингибиторы белков вируса гепатита С) повысили эффективность ПВТ практически до 100%. Такая терапия стала называться безинтерфероновой. Первое поколение этих препаратов (Софосбувир, Ледипасвир, Даклатасвир, Омбитасвир и др.) позволяло удалить ВГС у 90-97% пациентов. Второе поколение противовирусных препаратов (Велпатасвир, Пибрентасвир, Глекапревир и др.) повысило эффективность ПВТ до 98-99%. Кроме того, что также очень важно, безинтерфероновая терапия стала абсолютно безопасной и очень хорошо переносимой (побочные эффекты отмечаются не более чем у 10% пациентов, и их выраженность очень незначительна, что практически не влияет на качество жизни и трудоспособность). Длительность терапии на ранних стадиях (до развития цирроза печени) составляет 12 недель. На стадии цирроза печени ПВТ может быть продлена до 24 недель. Редкие неудачи лечения на ранних стадиях ХГС обусловлены лекарственной устойчивостью вируса к новым препаратам, которая формируется у ВГС благодаря его высокой изменчивости (миллиарды мутаций в сутки). В случае неудачи первого курса ПВТ, при необходимости назначается другая схема лечения, которое длится 24 недели. Эффективность ПВТ несколько снижается на стадии цирроза печени (до 90%), так как нарушение структуры печени является самостоятельным фактором, влияющим на эффективность терапии. Проведение ПВТ на стадии цирроза печени не столь существенно влияет на жизненный прогноз, как лечение на ранних стадиях (где речь идёт о полном выздоровлении), но всё же заметно его улучшает. Так, например, доказано, что удаление ВГС из организма на стадии цирроза печени практически полностью устраняет риск развития рака печени (гепатоцеллюлярная карцинома), которая развивается у 25% пациентов на стадии цирроза печени при сохраняющемся в ткани печени вирусе. Также ПВТ на стадии цирроза печени значительно увеличивает длительность жизни.
Профилактика
К сожалению, не удалось создать вакцину против ВГС, что обусловлено опять же его высокой изменчивостью. Поэтому полностью исключить заражение этим вирусом невозможно. Можно лишь несколько снизить этот риск, воздерживаясь от совместного пользования колюще-режущими предметами в семье, а также не посещать тату-салоны, использовать свой набор для маникюра в салонах красоты. Существенно снижает риск заражения ВГС проводимое по всем санитарно-гигиеническим правилам дезинфицирование хирургических инструментов, борьба с распространением наркотиков, а также широкое применение специфических методов диагностики ХГС в медицинских центрах.