Инфекции органов репродукции (ИОР) согласно современной классификации (ВОЗ, СДС) делятся на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), инфекции, вызванные эндогенной микрофлорой и инфекции, вызванные хирургическими вмешательствами в результате проникновения в верхние отделы органов репродукции представителей микрофлоры нижних отделов органов репродукции или окружающей среды – т.н. ятрогенные инфекции. Современная классификация насчитывает более 30 видов возбудителей ИППП, среди которых наиболее распространенными и значимыми в репродуктивной патологии являются: Treponema pallidum (сифилис), Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis серотипов D–K (урогенитальный хламидиоз), Trichomonas vaginalis (урогенитальный трихомониаз), Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus 1 и 2-го типов (генитальный герпес), Human papilloma virus неонкогенных типов (генитальные бородавки) и онкогенных типов (рак шейки матки). Эндогенные инфекции, вызванные анаэробными бактериями (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), могут приводить к развитию бактериального вагиноза, грибами рода Candida – кандидозного вагинита, аэробными бактериями (E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) – неспецифического (аэробного) вагинита.
При выборе тактики обследования пациентов необходимо учитывать, что, вопервых, клинические проявления большинства ИОР неспецифичны и не позволяют установить этиологию заболевания, во-вторых, во многих случаях инфекции протекают с невыраженной симптоматикой или бессимптомно. В связи с этим для постановки диагноза необходимо проведение лабораторных исследований.
Показанием для обследования является наличие жалоб со стороны пациентов или клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса (Табл.2). Обследованию также подлежат бессимптомные лица, половые партнеры которых имеют перечисленные симптомы или установленный диагноз ИППП. Кроме того, с целью раннего выявления некоторых инфекций и проведения профилактических лечебных мероприятий целесообразно проведение скрининга лиц из групп повышенного риска инфицирования, к которым относят молодых людей обоего пола до 25 лет, имеющих половые контакты с непостоянными партнерами без барьерных контрацептивов.
ИОР протекают в разных клинических формах, которые принято объединять в клинические синдромы – уретрит, цервицит, синдром влагалищных выделений, синдром эрозивно-язвенных поражений и др. От этиологической расшифровки синдрома в значительной степени зависит эффективность проводимой терапии, т. к. схемы лечения различаются для отдельных видов или групп микроорганизмов, а наличие сочетанной инфекции может потребовать комбинированной терапии несколькими препаратами с учетом спектра этиологических агентов. В ряде случаев развитие перечисленных симптомов может быть вызвано факторами неинфекционной природы: механические повреждения, дерматозы, аллергические реакции. Материалом для исследования в большинстве случаев является мазки/соскобы слизистых оболочек (уретры, влагалища, цервикального канала) или эрозивно-язвенных элементов. Наиболее информативным является исследование материала, полученного непосредственно из потенциального очага инфекционного процесса. Поскольку инфекционный процесс может захватывать несколько очагов, для получения наиболее исчерпывающей информации пробы материала необходимо брать из всех очагов, где имеются признаки воспаления или находятся клетки-мишени для инфекционных агентов. При диссеминированных формах инфекции материалом для исследования может служить сыворотка (плазма) венозной крови. В ряде случаев при подозрении на экстрагенитальные формы урогенитальных инфекций материалом может служить отделяемое конъюнктивы глаз, слизистых оболочек ротоглотки или прямой кишки.
Для большинства ИОР этиологическая лабораторная диагностика проводится с использованием прямых методов: визуальное выявление микроорганизма с использованием микроскопии, выделение культуры патогенов, обнаружение ДНК/ РНК и АГ микроорганизмов. Исключением служит сифилис на стадиях, при которых кожные проявления уже отсутствуют, т. е. нет очага первичного размножения бледных трепонем. В случае сифилиса в основе этиологической лабораторной диагностики лежат косвенные (непрямые) методы, направленные на обнаружение АТ к АГ T.pallidum в крови.
Микроскопическое исследование биоматериала из предполагаемого очага инфекции имеет важнейшее значение в первую очередь для подтверждения клинического диагноза уретрита, цервицита, вагинита и др., а также при установлении объективных признаков воспаления в случае, когда клинические проявления и субъективные ощущения отсутствуют или не выражены. Для проведения микроскопического исследования и интерпретации результатов качество получения клинического материала может иметь критическое значение. У мужчин проводится микроскопическое исследования биологического материала из передней уретры, у женщин – из 3 локализаций: цервикального канала, влагалища, уретры. Микроскопические методы быстры в исполнении, обладают невысокой себестоимостью.
Микроскопическое исследование необходимо проводить во всех случаях диагностики ИОР (за исключением скрининговых исследований), поскольку метод, независимо от жалоб и клинических проявлений, позволяет объективно устанавливать наличие воспаления (увеличение абсолютного или относительного количества ПМЯЛ), оценивать состояние микрофлоры обследуемого биотопа.
Следует подчеркнуть, что повышенное содержание лейкоцитов в мазке со слизистой влагалища может наблюдаться при попадании на нее отделяемого цервикального канала.
Микроскопическое исследование в большинстве случаев позволяют установить морфотип микроорганизмов и не позволяет провести их видовую идентификацию. В одних случаях тинкториальные свойства, подвижность и характер движений достаточно видоспецифичны (T.pallidum и T.vaginalis), в других случаях диагноз опирается на особенности визуально обнаруживаемого возбудителя (микроскопический признак), как например внутриклеточное расположение грам-отрицательных диплококков внутри лейкоцитов при гонорее, «ключевые» клетки при бактериальном вагинозе или тельца Провачека при урогенитальном хламидиозе (Табл.). Использование световой микроскопии, даже при большом увеличении, не позволяет визуально выявить микоплазмы, хламидии, вирусы. Для их визуального определения используют АТ к соответствующему микроорганизму с флуоресцентной меткой, результаты оценивают с использованием люминесцентной микроскопии.
Получение чистой культуры возбудителя из очага поражения является наиболее бесспорным доказательством инфекции и не требует дополнительного подтверждения другими методами. Методы культивирования N.gonorrhoea, T.vaginalis являются основой лабораторной диагностики инфекций, вызванных данными микроорганизмами. Культуральные методы для диагностики хламидийной инфекции и генитального герпеса имеют ограниченное применение в рутинной лабораторной практике, поскольку требуют использования эукариотических клеточных линий для культивирования указанных облигатно-внутриклеточных агентов. Культуральное исследование не используют для выявления T.pallidum и M.genitalium, поскольку первый относится к абсолютно некультивируемым микроорганизмам, а второй к трудно культивируемым. Культуральные методы мало эффективны для выявления трудно культивируемых анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, таких как G.vaginalis, и, в первую очередь, A.vagineae. Следует подчеркнуть, что отсутствует универсальный протокол культивирования (условия транспортировки и хранения образцов, питательная среда, температурные и временные условия, методика видовой идентификации). В ряде случаев для транспортировки проб применяют универсальные транспортные среды (посев для выделения аэробных микроорганизмов семейства энтеробактерий, дрожжеподобных грибов), в других требуются транспортные среды, обеспечивающие оптимальные условия для транспортировки конкретного вида микроорганизмов (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis).
Культуральные исследования незаменимы при необходимости определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, при возникновении и распространении в популяции антибиотикорезистентных штаммов (N.gonorrhoeae), возбудителей, имеющих исходно повышенный уровень устойчивости к препаратам (не-albicans виды Candida), а также при отсутствии ответа пациен та на лечение. Культуральные методы позволяют проводить количественную оценку степени обсемененности микроорганизмами, что особенно важно при диагностике инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (микоплазмами кроме M.genitalium, Candida spp. и др.).
Получение чистой культуры возбудителя инфекции является наиболее объективным доказательством заболевания при этиологической диагностике ИОР и не требует подтверждения другими методами. В связи с этим, многими специалистами культуральные методы рассматриваются как «золотой стандарт» этиологической диагностики. Однако следует отметить, что как положительные, так и отрицательные результаты могут не отражать наличия или отсутствия возбудителя в исследуемом материале. При культивировании многих микроорганизмов возбудителей ИОР помимо появления роста и признаков размножения микроорганизма in vitro (колонии, помутнение среды и др.) требуются дополнительные процедуры видовой идентификации на основании морфологических, биохимических, антигенных и генетических свойств, от результатов которых может зависеть достоверность положительного результата культурального исследования. Отрицательный результат культурального исследования также не исключает наличия возбудителя инфекции. Основными причинами отсутствия роста могут быть видовые особенности и способность к размножению в условиях in vitro, условия получения и транспортировки клинического материала, качество сред и компонентов для культивирования, присутствие сопутствующей флоры, подавляющей рост исследуемого вида микроорганизмов и др.
Известно, что выявление специфических АТ к возбудителю инфекции может являться результатом, как текущей инфекции, так и перенесенной ранее. Особенностью большинства ИОР является то, что воспалительные процессы ранних форм инфекций, как правило, протекают локализовано с сенсибилизацией преимущественно местного звена иммунной системы. В результате появление АТ в крови и достижение ими уровня, детектируемого современными иммунохимическими методами, происходит со значительным опозданием. Генерализованная инфекция для большинства возбудителей ИППП, за исключением сифилиса, является достаточно редким явлением, что ограничивает диагностическую ценность определения АТ. Методы определения АГ разработаны главным образом для диагностики хламидийной инфекции, для других ИППП это исследование не применяется.
Определение АТ к возбудителям ИОР назначаются при диагностике всех форм сифилиса в диагностических целях, при подозрении на диссеминированные формы урогенитального хламидиоза и паховой лимфогранулемы, диагностике герпетической инфекции у беременных (см. TORCH-инфекции). При неинвазивных формах хламидиоза, микоплазменных инфекций определение АТ мало информативно для постановки диагноза и используется в эпидемиологических целях.
Для выявления нуклеиновых кислот – ДНК и/или РНК возбудителей ИОР используют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Для выявления ДНК используется метод ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реакции (электрофорез, гибридизационно-флуоресцентная детекция по конечной точке или в реальном времени). Для выделения РНК используется реакция транскрипционной амплификации НАСБА (NASBA) в реальном времени. Как ПЦР, так и НАСБА относятся к высокочувствительным и высокоспецифичным методам. При этом НАСБА является более дорогостоящим и трудоемким методом, чем ПЦР. В рутинной диагностике ИОР, в т. ч. в скрининговых исследованиях, МАНК постепенно становятся методами выбора по целому ряду характеристик. Высокая аналитическая чувствительность методов достигается за счет того, что реакция амплификации протекает по цепному механизму и продукты реакции накапливаются в геометрической прогрессии, что позволяет выявлять возбудителя в количествах, в которых он не обнаруживается другими методами, включая культуральные. Высокая специфичность основана на том, что в качестве мишени используются уникальные для определяемого вида возбудителя участки нуклеотидных последовательностей. Ограничением для применения МАНК является организация лаборатории, уровень подготовки персонала. МАНК могут давать как ложноположительные результаты вследствие контаминации исследуемых образцов или реагентов продуктами амплификации, или инфицированным клиническим материалом других образцов, так и ложноотрицательные результаты, вызванные низкой аналитической чувствительностью конкретной методики или набора реагентов, в т. ч. из-за недостаточно эффективной процедуры обработки исследуемого биологического материала.
МАНК используют при подозрении на заболевания, вызванные возбудителями ИОР, в первую очередь при подозрении на ИППП. Показанием для применения МАНК являются: клинические проявления и симптомы инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта или экстрагенитальной локализации с учетом характера сексуальных контактов; в отсутствие клинических проявлений по анамнестическим или эпидемиологическим показаниям – контакт с инфицированным лицом, незащищенные половые контакты с новым половым партнером, предстоящие оперативные вмешательства на органах малого таза, отягощенный акушерско- гинекологический анамнез.
В последние годы стали применяться варианты ПЦР в реальном времени в мультиплексном формате, позволяющие проводить амплификацию и детекцию сразу нескольких ДНК-мишеней в одной реакции. Это позволило разработать мультиплексные ПЦР-тесты для посиндромной диагностики: для дифференциальной диагностики уретрита и синдрома патологических влагалищных выделений (C.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), для синдрома эрозивно-язвенных поражений (T.pallidum, HSV 1,2) что имеет значение для оптимизации процедуры лабораторного обследования.
Обнаружение нуклеиновых кислот микроорганизма отражает наличие в исследуемом материале возбудителя инфекции и соответственно является основанием для постановки этиологического диагноза. Однако ДНК может обнаруживаться и через некоторое время (от нескольких дней, до 1–2 недель) после гибели микроорганизмов в результате проведенного лечения. В этом случае РНК возбудителя более надежный маркер протекающей инфекции, т. к. гораздо быстрее, чем ДНК, разрушается при гибели микроорганизмов.