8 (495) 788 000 1 8 (800) 707 788 1

Новости

13.07.18
Новый офис CMD Звенигород
Открытие офиса состоится 16 июля 2018 года
13.07.18
Волга. Шесть летних инфекций
Как ими не заболеть, рассказал астраханской газете «Волга» эксперт CMD Михаил Лебедев
11.07.18
Крымская правда. Знать, чтобы жить
Эксперт CMD Елена Цыплухина о том, как уберечь себя и своих близких от ВИЧ-инфекции
Архив новостей

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз – протозойная инвазия, характеризующаяся большим разнообразием вариантов течения и полиморфизмом клинических проявлений. В 1972 г. эксперты ВОЗ включили токсоплазмоз в число зоонозов, наиболее опасных для здоровья человека, а позднее в связи с распространением ВИЧ-инфекции он был признан одной из немногих оппортунистических инфекций протозойной этиологии.

Возбудитель – кокцидия Toxoplasma gondii – облигатный внутриклеточный паразит из класса Sporozoa, относящегося к типу простейших. Окончательным хозяином T. gondii считаются домашняя кошка и другие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм, так и образование половых клеток (ооцисты), которые с фекалиями попадают во внешнюю среду, где проявляют высокую устойчивость к различным неблагоприятным факторам (в почве при достаточной влажности сохраняются до 2 лет). Ооцисты из внешней среды попадают с контаминированной пищей или водой в организм человека или других промежуточных хозяев (многие дикие и домашние животные и птицы), где происходит бесполый цикл размножения паразита. Спороцисты, освобождаемые из ооцист в кишечнике, образуют тахизоиты, которые, мигрируя в организме, поражают многие ткани, в основном, головной мозг и мышцы. Затем тахизоиты превращаются в истинные тканевые цисты, в которых медленно размножаются тысячи брадизоитов. У людей без нарушений иммунной системы тканевые цисты находятся в латентном состоянии в течение всей жизни, но при значительном снижении иммунитета часто происходит реактивации инфекции с развитием клинических вариантов болезни.

Токсоплазмозная инвазия имеет широкое, практически повсеместное распространение: на земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. Пораженность населения в разных странах зависит от санитарно-гигиенических условий, особенностей питания, влияния экологических факторов, частоты иммунодефицитных состояний и др. Показатели инфицированности населения в различных регионах России колеблются от 15 до 50%, а частота врождённого токсоплазмоза среди новорожденных составляет в среднем 3-8 детей на 1000 рождений.

Источником возбудителя инвазии являются домашняя кошка и многие виды диких и домашних животных. Однако кошки выделяют ооцисты с фекалиями в течение короткого периода (1-2 недели) и только в возрасте 4-5 месяцев, поэтому заражение непосредственно от кошки – окончательного хозяина возбудителя – происходит редко (например, заражение ребенка при контакте с фека лиями кошки в песочнице и несоблюдении правил гиги ены). Заражение людей происходит различными путями: алиментарным, контактным, конгенитальным (трансплацентарным), парентеральным, возможно заражение медицинского персонала, контактирующего с кровью. Часто люди заражаются при употреблении в пищу продуктов из непрошедшего достаточной термической обработки мяса промежуточных хозяев (куры гриль, шаурма, шашлык, сырой мясной фарш), плохо вымытых овощей и т.д. В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз.

Приобретенный токсоплазмоз у взрослых чаще протекает бессимптомно – у 9095 % инвазированных лиц не наблюдается каких-либо значимых проявлений. Примерно 5–7% женщин впервые инфицируются в период беременности, в этих случаях токсоплазмоз особенно опасен: он вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития, поражением ЦНС и др. При инфицировании женщин в течение всего периода беременности в среднем рождается 61% здоровых детей и 39% детей с врожденным токсоплазмозом. При первичной инфекции в период беременности передача возбудителя плоду при остром токсоплазмозе осуществляется в 40–50% случаев, при заражении плода в первом триместре тяжелая форма встречается в 40%, при заражении во втором или третьем триместре – в 17,7% и 2,7% случаев соответственно. Высокую патогенетическую значимость токсоплазмоз имеет для ВИЧ-инфицированных лиц, когда клинические формы заболевания развиваются в результате реактивации латентной инфекции. В России в настоящее время токсоплазмозный энцефалит является главной причиной поражения ЦНС у больных СПИДом (обычно при количестве CD4 лимфоцитов менее 0,1 х 109/мкл).

Врожденный токсоплазмоз – острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Он требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможностью тяжелых последствий заболевания. Единственным методом профилактики врожденного токсоплазмоза считается обследование беременных для выявления специфических АТ.

Клинические проявления инфекции у плода определяются преимущественно сроком беременности, в который произошло инфицирование и путем проникновения возбудителя (неблагоприятный исход преимущественно связан с гематогенным путем передачи инфекции). Выделяют три клинические формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития инфекционного процесса: острая генерализованная форма (с гепатоспленомегалией и желтухой), подострая (с явлениями энцефалита) и хроническая (с явлениями постэнцефалического дефекта).

При инфицировании в I и II триместрах беременности, когда стадия генерализации процесса заканчивается внутриутробно, чаще возникают самопроизвольные выкидыши, тяжелые аномалии развития, несовместимые с жизнью плода и ребенка, а также наиболее тяжелое поражение ЦНС и глаз. В подострой стадии заболевания ребенок рождается с выраженными симптомами поражения ЦНС – явлениями менингита или менингоэнцефалита, с клинической картиной очагового или диффузного поражения мозговых оболочек. В случаях, когда острая и подострая стадии прошли внутриутробно, ребенок рождается с хронической формой токсоплазмоза при наличии грубых повреждений ЦНС (картина постэнцефалитического состояния) и глаз (от хориоретинита до микрофтальмии).

При заражении в III триместре у новорожденных чаще преобладают асимптомные формы. Однако если инфицирование произошло незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно начавшаяся стадия генерализации продолжается и после рождения и проявляется разнообразными клиническими симптомами.

Острая форма врожденного токсоплазмоза выявляется чаще всего у недоношенных детей, протекает очень тяжело по типу сепсиса. Летальность зараженных новорожденных колеблется от 1 до 6%. Выжившие дети страдают задержкой умственного развития или другими проявлениями нарушений ЦНС.

Показания к обследованию

  • Планирование беременности;
  • беременные женщины, в т. ч. при наличии отягощенного акушерского анамнеза или патологии при текущей беременности;
  • новорожденные при подозрении на внутриутробную инфекцию (врожденный токсоплазмоз);
  • наличие инфекционного синдрома (длительный субфебрилитет; лимфадениты, особенно шейный и затылочный; гепатоспленомегалия; гепатит и миокардит неясного генеза; подострый или хронический энцефалит; хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость; острое лихорадочное заболевание с сыпью неясного генеза);
  • вторичные иммунодефициты;
  • больные на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с признаками поражения ЦНС, сетчатки, легких, септического состояния.

Дифференциальная диагностика

  • При патологии беременности, гибели плода, мертворождении – с герпесвирусными инфекциями, парвовирусной инфекцией В19, краснухой;
  • у новорожденных и детей первого года жизни – с герпевирусными инфекциями;
  • при наличии инфекционного синдрома (лихорадки, лимфаденопатии, гепато- и(или) спленомегалии), гепатита неясной этиологии, хориоретинита, заднего увеита, поражения мозга (энцефалит) – с герпесвирусными инфекциями, ВИЧинфекцией с другими вторичными поражениями (ЦМВИ, грибковые поражения, прогрессирующая лейкоэнцефалопатия, опухоли ЦНС и пр.).

Материал для исследования

  • Венозная и пуповинная кровь, СМЖ, БАЛ, амниотическая, плевральная, субретинальная жидкость, стекловидное тело, пунктаты лимфатических узлов и костного мозга, ворсинки хориона, плацента, биоптаты, – визуальное выявление возбудителя с использованием микроскопии, выделение возбудителей в культуре клеток, биопроба на лабораторных животных, выявление ДНК токсоплазмы;
  • венозная и пуповинная кровь, СМЖ, БАЛ, амниотическая, плевральная, жидкость, пунктаты лимфатических узлов, стекловидного тела, костного мозга – выявление АГ токсоплазмы;
  • венозная и пуповинная кровь – выявление АТ к АГ токсоплазмы.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление возбудителя с использованием микроскопии, выделение возбудителя в культуре клеток, обнаружение АГ или ДНК возбудителя, определение специфических АТ к АГ токсоплазмы.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Микроскопия мазков, мазков–отпечатков, гистологических срезов, биопроба на лабораторных животных, выделение возбудителя в культуре клеток позволяют провести идентификацию токсоплазм в тканях или биологических жидкостях пациента. Иногда при тяжелом течении токсоплазмоза у больных СПИДом (септическое состояние) возможно увидеть возбудитель при прямой микроскопии в мазке крови. Названные методы выявления T.gondii для рутинной диагностики токсоплазмоза применяются редко ввиду трудоемкости и длительности исполнения.

Для обнаружения АГ токсоплазм в исследуемом материале используют РИФ. Присутствие АГ, характерное для острой фазы токсоплазмоза, устанавливают по наличию специфического свечения, выявляемого с помощью люминесцентного микроскопа, исследование особо полезно для ранней диагностики.

Высокое диагностическое значение, преимущественно при остром и врожденном токсоплазмозе, имеет обнаружение ДНК токсоплазм в крови, СМЖ или биоптатах методом ПЦР, обладающим наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Диагностическая ценность определения ДНК патогена повышается при сочетании с определением специфических АТ.

АТ-токсо IgМ к АГ T.gondii относятся к биомаркерам острой фазы заболевания, они появляются первыми в ответ на внедрение возбудителя (в первые две недели после заражения), количество их достигает максимума через 4–8 недель. В течение нескольких месяцев эти АТ исчезают, но в отдельных случаях могут сохраняться до 18 месяцев с момента инфицирования. Через плаценту не передаются.

АТ-токсо IgA появляются через 2–3 недели после заражения, достигают максимальной концентрации через месяц, в 90% случаев исчезают через 6 месяцев, но иногда могут выявляться до года. При реактивации их концентрация увеличивается, что позволяет рассматривать IgA в качестве критерия активности инфекционного процесса. Через плаценту не передаются (являются собственными АТ новорожденного).

АТ-токсо IgG появляются с 6–8 недели инфицирования, достигают максимума через 1–2 мес и сохраняются (у отдельных лиц на высоком уровне) в течение нескольких лет, обеспечивая длительный иммунитет. Передаются через плаценту, обеспечивают «материнский» иммунитет.

Выявление АТ-токсо методом ИФА широко используется для эпидемиологических исследований и при перинатальном скрининге. Исследование имеет высокую чувствительность и специфичность, позволяет выявлять АТ-токсо разных классов. Стандартный подход направлен на выявление в сыворотке/плазме крови АТ-токсо IgМ и IgG. Обнаружение АТ IgМ позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей. Широкое используемое в рутинных исследованиях однократное выявление IgG имеет низкое диагностическое значение для определения формы инфекции. Определение авидности АТ IgG проводят для уточнения срока заражения, дифференциации острого и хронического токсоплазмоза. АТ IgG с низкой авидностью обнаруживаются в ранней стадии инфекции, АТ с высокой авидностью характерны для предшествующей инфекции. При наличии клинических показаний для обследования или для подтверждения/исключения врожденного токсоплазмоза целесообразно в лабораторный алгоритм включать выявление АТ IgА к T. gondii. Наличие АТ-токсо IgА свидетельствует в пользу активного процесса, позволяет установить подострое течение и рецидив заболевания. Тест может эффективно использоваться для ранней диагностики как врожденного, так и приобретенного токсоплазмоза.

Наличие высокого индекса авидности не исключает реактивацию токсоплазмоза (особенно на фоне иммунодефицита), поскольку установлена возможность персистенции T. gondii. В этом случае целесообразно определение специфических IgА. Использование комбинированных исследований – определение авидности АТ IgG и выявление АТ Ig А – позволяет при обнаружении АТ-токсо IgG в кратчайшее время (в течение 2–3 дней) завершить обследование и подтвердить (исключить) первичную инфекцию, подострое течение или обострение хронической инфекции.

Параллельное определение АТ-токсо в крови и СМЖ дает дополнительную информацию о специфическом прогрессирующем поражении мозга (в т. ч. и при врожденной патологии). Наличие АТ в СМЖ предполагает специфическое прогрессирующее поражение мозга. При поражении ЦНС, особенно при менингоэнцефалите и энцефалите, у новорожденных при подозрении на врожденный токсоплазмоз, тест имеет важное диагностическое и прогностическое значение. У больных с иммунодефицитом повышение уровня АТ IgG в СМЖ и выявление специфических IgМ наблюдается редко.

Показания к применению различных лабораторных исследований и особенности интерпретации результатов у разных категорий обследуемых

Скрининг при планировании беременности и у беременных женщин направлен на выявление АТ-токсо IgМ, IgА, IgG. Диагноз недавнего заражения токсоплазмозом, как правило, ставится при появлении специфических АТ у пациента с ранее отрицательными результатами таких исследований (сероконверсия). Отрицательные результаты исследования позволяют исключить токсоплазмоз.

Выявление АТ-токсо IgМ указывает на первичное инфицирование токсоплазмами, однако у беременных женщин и у лиц с аутоиммунной патологией (наличие ревматоидного фактора) возможен ложноположительный результат исследования.

При выявлении АТ-токсо IgМ для подтверждения диагноза и определения фазы инфекционного процесса целесообразны дополнительные исследования а) выявление ДНК токсоплазм в плазме крови; б) определение АТ-токсо IgА, наличие которых указывает на текущую инфекцию; в) обследование пациента в динамике (появление АТ IgG подтверждает диагноз острого токсоплазмоза); г) определение индекса авидности АТ IgG; наличие низкоавидных АТ свидетельствует в пользу заражения в течение последних 3–6 месяцев.

Выявление АТ-токсо IgА свидетельствует о первичном инфицировании токсоплазмами или реактивации инфекции. Появление отрицательного результата наличия АТ IgА при исследовании в динамике указывает на завершение активного процесса и эффективную терапию. Возможно длительное выявление АТ IgА у лиц с выраженным иммунодефицитом, как правило, при микст-инфекции (активно протекающей ЦМВИ).

Положительный результат однократного определения АТ IgG свидетельствует об инфицировании токсоплазмами, но не позволяет определить фазу инфекционного процесса. Рекомендуется повторно обследовать пациента в динамике через 3–4 недели: при активно протекающей инфекции наблюдается нарастание титра АТ. При таком подходе затягивается срок установления диагноза. Более целесообразно провести исследование авидности АТ IgG и/или определение АТ-токсо IgА.

Низкоавидные АТ IgG к антигенам T.gondii могут выявляться до 3–6 месяцев. Их наличие свидетельствует об острой инфекции, высокоавидных – о хронической инфекции (более 6 мес).

При скрининге нецелесообразно определение ДНК токсоплазм в крови, т. к. отрицательные результаты исследования не исключают наличия инфекции ввиду кратковременности паразитемии.

Диагностическое обследование беременной женщины включает определение АТ-токсо IgМ, IgА, IgG и при возможности – ДНК токсоплазм. Обследование проводят при наличии инфекционного синдрома (лимфаденопатия, длительный субфебрилитет неясного генеза, гепато- и спленомегалия) или выявлении признаков внутриутробной инфекции при УЗИ.

Наличие ДНК токсоплазмы и/или АТ-токсо IgМ и/или IgА свидетельствует о текущей инфекции, для оценки стадии инфекции необходимо определение авидности АТ IgG.

Для установления причины перинатальных потерь на разных сроках гестации с учетом влияния микст-инфекции на исход беременности, целесообразно параллельное исследование ткани погибших плодов и плаценты для выявления НК группы потенциальных возбудителей (токсоплазма, листерия, ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ) методом ПЦР.

Диагностическое обследование новорожденных детей и детей раннего возраста с признаками внутриутробной инфекции или родившихся от матерей с острым или хроническим (при наличии реактивации во время беременности) токсоплазмозом.

Приоритетным является выявление ДНК токсоплазм в плазме крови или СМЖ (при наличии строгих показаний для спинальной пункции) методом ПЦР. Положительный результат указывает на заражение ребенка. В случае поражения мозга детекция ДНК токсоплазм в СМЖ однозначно подтверждает паразитоз. Дополнительные исследования для выявления АТ-токсо на данном этапе диагностики не обязательны.

Отрицательный результат выявления ДНК токсоплазмы методом ПЦР не исключает ранее произошедшего инфицирования или наличия очага в мозге вдали от ликворонесущих путей. Для диагностики токсоплазмоза требуется дополнительное исследование сыворотки (плазмы) крови для выявления АТ-токсо IgM и АТтоксо IgА, при поражении мозга – параллельное исследование СМЖ и сыворотки (плазмы) крови для выявления АТ-токсо IgА и IgG.

При отсутствии возможности проведения ПЦР-исследования у ребенка необходимо определение АТ-токсо IgM и IgА.

Отсутствие АТ-токсо IgM при наличии АТ-токсо IgG не дает основание исключить внутриутробное заражение и требует определения ДНК токсоплазм либо АТтоксо IgА.

Обнаружение АТ-токсо IgА имеет высокое диагностическое значение и свидетельствует о заражении ребенка.

Обнаружение у новорожденного АТ IgG может быть обусловлено передачей их через плаценту от матери, что затрудняет диагностику врожденного токсоплазмоза. К 4 мес после рождения концентрация АТ-токсо IgG резко снижается ввиду распада материнских АТ. В случае заражения вскоре после рождения концентрация АТ IgG, вырабатываемых организмом ребенка, нарастает, однако в первом полугодии жизни «маскируется» уровнем материнских АТ. Повышение уровня АТ IgG во втором полугодии жизни можно рассматривать как показатель инфицирования ребенка, но в ряде случаев (у недоношенных и иммунодефицитных детей) даже при появлении симптомов (чаще всего со стороны ЦНС) резкого подъема АТ не наблюдается.

Рецидивы перинатальной инфекции (хориоретинит, поражение ЦНС с формированием гидроцефалии) могут иметь место в любом возрасте и сопровождаются усиленной продукцией АТ IgA (редко – IgМ) к токсоплазмам.

При поражении мозга (менингоэнцефалит, энцефалит, прогрессирующая гидроцефалия, кальцификаты, кисты мозга) АТ-токсо IgG целесообразно определять одновременно в СМЖ и сыворотке крови. При локальном поражении мозга уровень АТ в СМЖ значительно выше, и, рассчитав соотношение уровня АТ, можно подтвердить (или исключить) поражение мозга токсоплазмами.

Диагностическое обследование больных ВИЧ-инфекцией показано на ранних стадиях перед назначением первичной профилактики токсоплазмоза, которая проводится при числе CD 4+ менее 0,1.109 и включает определение АТ-токсо АТ IgG. Обследование больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях показано при развитии симптомов поражения ЦНС (желательно проведение МРТ) и при подозрении на церебральный токсоплазмоз (наиболее частое поражением ЦНС у больных СПИДом). В этих случаях диагностическое значение имеет присутствие АТ-токсо IgG в крови в высоких и средних титрах (или их нарастание в динамике). Обнаружение в сыворотке крови АТ-токсо без определения их титра позволяет судить лишь об инфицировании и не может быть рекомендовано для подтверждения диагноза.

При церебральном токсоплазмозе у больных ВИЧ-инфекцией клиническая чувствительность обнаружения АТ IgM в крови и АТ IgG в СМЖ очень низкая. АТ IgM в крови выявляют редко (только при свежем инфицировании, что бывает лишь в 1-2% случаев), АТ IgG в СМЖ определяют не более чем в 5% случаев. Диагностическое значение имеет наличие специфических АТ IgG в крови в высоких и средних титрах (или их нарастание в динамике). Однако на фоне очень глубокого подавления иммунитета примерно у 5% пациентов эти АТ не обнаруживаются. Тем не менее, отрицательный результат исследования или низкие титры АТ IgG не исключают диагноза церебрального токсоплазмоза и не должны быть причиной отказа от начала эмпирического лечения. Использование ПЦР в диагностике церебрального токсоплазмоза продемонстрировало, что диагностическая чувствительность определения ДНК T. gondii в СМЖ составляет 30% при 100% специфичности. Таким образом, положительный результат ПЦР всего лишь констатирует зараженность индивидуума, но не может достоверно подтвердить токсоплазмозную этиологию поражения ЦНС.