Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой системное аутоиммунное заболевание, относится к тромбофилиям. АФС также известен как синдром Хьюджа (Грэм Хьюдж впервые описал и внес большой вклад в изучение данного состояния). Главным образом, АФС характеризуется рецидивирующими артериальными, венозными тромбозами и патологией беременности. Клинические проявления обусловлены образованием и воздействием на организм антифосфолипидных антител (АФА). АФА это антитела к фосфолипидам, входящих в состав клеточных мембран и фосфолипид - связывающих сывороточных белков крови. Образование АФА может быть как первичным (самостоятельным), так и вторичным на фоне аутоиммунных заболеваний – системной красной волчанки (СКВ), ревматических заболеваний, инфекционных заболеваний.
Существует также катастрофическая форма антифосфолипидного синдрома (КАФС). В этом случае болезнь развивается стремительно и характеризуется многочисленными тромбозами. Такое состояние ведет к нарушению функций всех органов и систем организма человека и требует неотложного лечения.
Антифосфолипидные антитела оказывают своё влияние по нескольким направлениям:
- АФА могут воздействовать на эндотелиальные клетки (клетки кровеносных сосудов) и нарушать их функции, связанные с синтезом веществ, регулирующих свертывающую систему крови и тонус сосудов. Влияние антител оказывается на разных этапах свертывания крови, приводя в итоге к увеличению коагуляции (сгущению) крови и образованию тромбов.
- Антифосфолипидные антитела активируют компоненты системы комплемента крови (белки, участвующие в воспалительных реакциях организма, иммунной защите и лизисе чужеродных клеток), что также приводит к повышению активности свертывающей системы крови.
- АФА могут оказывать непосредственное влияние на тромбоциты, стимулируя их активацию и образование тромбов.
В качестве помощников при взаимодействии АФА с фосфолипидами мембран выступают белки-кофакторы. Они необходимы для «узнавания» и связывания АФА. При взаимодействии с фосфолипидами мембран белки-кофакторы образуют комплекс, который и является основной мишенью для АФА. Также кофакторы могут участвовать в процессах регуляции свертывания крови.
- Влияние АФА на свертывающую систему крови может осуществляться также путем снижения активности естественных антикоагулянтов (поддерживают жидкое состояние крови). В результате действие АФА проводит к увеличению агрегации (склеиванию) тромбоцитов и тромбообразованию.
Таким образом, действие антифосфолипидных антител достаточно разнонаправлено, что и определяет полиморфизм клинических симптомов АФС.
Клинические проявления антифосфолипидного синдрома
Артериальные или венозные тромбозы являются одним из главных симптомов при АФС. При этом могут быть затронуты сосуды различной величины и различной локализации и, как правило, с рецидивирующим характером течения. Причем, тромбозы не сопровождаются воспалительными изменениями в стенках сосудов.
Самым частым признаком является венозный тромбоз. Как правило, тромбы локализуются в венах нижних конечностей, также могут быть задействованы почечные, портальные и поверхностные вены. Возможны повторные эмболии из вен нижних конечностей в легочные артерии с дальнейшим развитием легочной гипертензии.
Основными кожными проявлениями при АФС являются сетчатое ливедо (сетчатый сосудистый рисунок на поверхности кожи, обусловленный тромбозом мелких капилляров и расширением венул), акроцианоз (синюшный оттенок кожи, связанный с закупоркой мелких сосудов), трофические язвы.
Со стороны нервной системы проявлениями АФС могут быть состояния, характеризующиеся нарушением кровообращения – транзиторные ишемические атаки, инсульты, мигрени, эписиндром, хореи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – это инфаркты, поражение клапанов сердца, внутрисердечный тромбоз. Реже бывают тромбозы сосудов других внутренних органов, таких как, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, печени, почек.
Во время беременности тромбозы, как правило, затрагивают сосуды фетоплацентарного комплекса, что может приводить к развитию преэклампсии и HELLP-синдрома, к прерыванию беременности, к задержке развития плода, преждевременным родам и мертворождению.
Бывают случаи, бессимптомного носительства АФА в крови. При этом тромбозы развиваются не всегда. Пусковым механизмом для развития АФС могут служить инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, беременность, опухолевые, аутоиммунные процессы и генетическая предрасположенность. В группе риска находятся люди, родственникам которых диагностировали АФС.
Согласно последнему пересмотру диагностических критериев АФС в Сиднее (2006 г.) и федеральным клиническим рекомендациям по лечению АФС для диагностики необходимо использовать лабораторные и клинические критерии.
К лабораторным критериям относят:
- Антитела к b-2 гликопротеину I (Anti-beta-2-Glycoprotein I) класса IgG
- Антитела к b-2 гликопротеину I (Anti-beta-2-Glycoprotein I) класса IgM
Белковый кофактор – b-2-гликопротеин 1 – необходим чтобы произошло взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфолипидами. При связывании с фосфолипидами мембран изменяется его конформация, и образуется истинный антиген для АФА.
После взаимодействия с антителами увеличивается способность связываться b-2-гликопротеина 1 с мембранами тромбоцитов, моноцитов, эндотелиоцитов, приводя к их активации. При этом антитела так же оказывают повреждающее действие на стенки сосудов. Такое сочетанное влияние антител к b2-гликопротеин I на организм приводит к повышенному тромбообразованию.
- Антитела к кардиолипину (Anticardiolipinantibodies) класса IgG
- Антитела к кардиолипину (Anticardiolipinantibodies) класса IgM
Кардиолипин – фосфолипид, который является одним из основных компонентов клеточной мембраны. Антитела к кардиолипину могут появляться как в крови здоровых людей, так и при некоторых заболеваниях. Таким образом, анализ на определение уровня антикардиолипиновых антител не является специфичным, но достаточно информативен для прогноза развития сосудистых осложнений.
Волчаночный антикоагулянт (ВА) – это антитело, действие которого направлено на фосфолипиды, входящие в состав мембран тромбоцитов и клеток сосудов. ВА оказывает влияние на процесс свертывания крови снижая синтез простациклина (активный метаболит, главным действием которого является уменьшение склеивания тромбоцитов и расширение сосудов). Таким образом, наличие среднего или высокого титра ВА приводит к образованию тромбов. Для получения корректных результатов, при определении уровня ВА, следует отменить антикоагулянтную терапию.
Лабораторным подтверждением АФС является:
- обнаружение антител к кардиолипину IgM, IgG и антител к b-2-гликопротеину 1 IgM, IgG не менее двух раз в течение 12 недель.
- Выявление волчаночного антикоагулянта в двух и более случаях исследования с промежутком не менее 12 недель.
На основании лабораторных исследований можно предположить риск развития тромбоза. Так, например, обнаружение в крови всех групп антител, или стойкого уровня волчаночного антикоагулянта может свидетельствовать о высоком риске развития тромбозов. Обнаружение периодического повышения значения какого-либо лабораторного маркера свидетельствует о низком риске развития тромбозов.
К клиническим диагностическим критериям относят сосудистый тромбоз и патологию беременности. Для того чтобы предположить диагноз АФС тромбоз должен проявляться один и более раз, не иметь признаков воспаления, и подтверждаться инструментальными методами исследования (допплеровское исследование сосудов, УЗИ).
Патологией беременности считаются случаи внутриутробной гибели нормально развивающегося плода после 10 недель беременности, спонтанные аборты, преждевременные роды на ранних сроках до 34 недели беременности.
Установить диагноз АФС возможно при сочетании одного клинического и одного лабораторного критерия. Антифосфолипидный синдром исключается, если менее 12 недель и более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинической симптоматики или имеются клинические проявления, а АФА в крови отсутствуют.
Дифференциальная диагностика АФС довольна сложна. Поражение сосудов и органов может наблюдаться при ревматических заболеваниях, системных васкулитах, тромбофилиях и инфекционных заболеваниях. Поэтому очень важны своевременная диагностика и лечение, для профилактики необратимых осложнений нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.
Лечение
Лечение антифосфосфолипидного синдрома заключается в назначении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Терапией АФС занимается врач ревматолог и врач гематолог, у беременных – врач акушер-гинеколог совместно с гематологом.
Список литературы:
- Федеральные клинические рекомендации по лечению АФС, 2013 год
- «Антифосфолипидный синдром» Макаренко Е.В. Проблемы здоровья и экологии, 2017 год
- «Антифосфолипидный синдром в акушерской практике» Гончарова А.А., Кравченко Е.Н., Кривчик Г.В., Вотрина И.Р., Чебакова В.Ю. Мать и дитя в Кузбассе, 2018 год
- «Антифосфолипидный синдром в практике хирурга» Алтухов И.А., Любарский М.С., Нимаев В.В. Медицина в Кузбассе, 2014 год
- «Антифосфолипидный синдром в системе фибринолиза» Острякова Е.В., Патрушев И.Л., Решетняк Т.М. Научно-практическая ревматология, 2011 год
- «Роль b-2-гликопротеина I в патогенезе антифосфолипидного синдрома» Кобилянская В.А. Казанский медицинский журнал, 2008 год