Итоги 44-го научно-практического семинара

В апреле 2018 года в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора при содействии Центра молекулярной диагностики CMD прошел 44 научно-практический семинар «Современные возможности и перспективы диагностики и лечения иксодовых клещевых инфекций».

В мероприятии приняли участие ведущие эксперты ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Управлений Роспотребнадзора по городу Москве и Московской области, ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи», НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой, Ярославского государственного медицинского университета и Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ. Они рассказали практикующим врачам Москвы, МО и других регионов нашей страны - терапевтам, педиатрам, инфекционистам, эпидемиологам и другим специалистам - об особенностях нового эпидемического сезона, современных методах защиты от клещевых инфекций, диагностике, профилактике и лечении заболеваний, передающихся иксодовыми клещами.

Особенности сезона

Буквально с первых теплых дней нашествие клещей превращается в огромную проблему не только для жителей сельской местности, туристов, рыбаков и охотников, но и для обитателей мегаполисов – любителей прогулок и пикников в городских парках и скверах, владельцев собак.

По данным Роспотребнадзора, в 2018 г. позднее наступления весны задержало начало активности клещей. В прошлом году первые укусы клещей отмечались в начале апреля в Южном, Центральном и Сибирском федеральных округах, а в текущем сезоне они были зафиксированы только в Южном ФО. Однако позднее пробуждение паразитов не означает, что новый клещевой сезон станет менее напряженным, чем предшествующие.

В конце марта Роспотребнадзор сообщил о 450 случаев присасывания клещей на территории РФ, в начале апреля зарегистрировано уже около 800 пострадавших, в том числе порядка 370 детей.

- Это ниже среднемноголетних показателей, но диагностика уже проводится, поскольку ситуация из-за резкого потепления меняется очень быстро, - говорит Виктор Малеев, академик РАН, профессор, советник директора по научной работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Клещевой вирусный энцефалит в Москве и МО

Клещевые инфекции остаются одной из важнейших проблем здравоохранения Москвы - в 2017 г. только в медицинские учреждения столицы по поводу укусов клещей обратились 13332 человека (включая 2699 детей).

По словам Елены Таныгиной, врио заместителя начальника отдела надзора за особо опасными инфекциями и дезинфекционной деятельностью Управления Роспотребнадзора по г. Москве, территория столицы считается благополучной по клещевому вирусному энцефалиту (КВЭ) – до недавнего времени здесь фиксировались только единичные завозные случаи заболеваний КВЭ. В 2017 г. зарегистрировано 14 - среди людей, выезжавших в эндемичные районы РФ и на территории других стран (Германии и Польши). В Московской области эндемичными считаются только Дмитровский и Талдомский районы.

В рамках национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям в 2017 году от клещевого вирусного энцефалита были привиты 27 302 жителя столичного региона, из них вакцинировано – 15 864, ревакцинировано – 11 438 человек.

Иксодовый клещевой боррелиоз (лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) в Москве и МО

К сожалению, Москва и МО относятся к территориям, эндемичным по иксодовому клещевому боррелиозу (ИКБ). В структура инфекций, переносимых клещами, на ИКБ в столичном регионе приходится до 96% (на КВЭ – 4%).

По данным специалистов, в прошлом году в Москве зафиксированы 895 случаев заражения боррелиозом. При этом непосредственно в городе были инфицированы 33 человека. 61,8% (530) всех завозных случаев ИКБ зарегистрированы при выезде москвичей в различные районы Подмосковья: Наро-Фоминский (24), Раменский (41), Ступинский (29), Воскресенский (13), Истринский (32), Талдомский (10), Дмитровский (17), Домодедовский (17), Ногинский (19), Клинский (20), Одинцовский (20), Рузский (21), Можайский (13), Чеховский (17) и др.

В 210 случаях (24,6%) заражение ИКБ произошло на территории других субъектов РФ: Владимирской, Калужской, Тверской, Рязанской, Смоленской, Тульской, Ярославской областях, в Краснодарском крае, в Крыму. А в 47 случаях (5,4%) инфицирование произошло за рубежом – в Белоруссии, Литве, Эстонии, Германии, Украине, Франции, Чехии, Шри-Ланке, Аландских островах.

В Москве наибольшее число заражений в 2017 г. произошло в Восточном АО (11) и Новой Москве (8), однако одиночные случаи инфицирования фиксировались практически во всех районах столицы, присасывания происходили в основном в парках, лесопарках и зонах отдыха. Именно поэтому, по мнению специалистов, профилактические мероприятия против клещевых инфекций в столичных «зонах риска» должны с каждым годом становятся все более масштабными.

- В 2017 г. акарицидные обработки были проведены на площади 2425,57 га (в 2016 г. - 1110,6 га) в 47 городских парках и скверах, в 14 зонах отдыха, в 17 детских лагерях и санаториях, на территории 291 школы, на территории 31 городского кладбища - рассказывает Елена Таныгина.

- Гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), в случае их обращения в медицинские организации Московской области по поводу присасывания клещей, оказание медицинской помощи, включая лабораторные исследования инфицированности клещей, осуществляется в рамках Программы ОМС Московской области, - подчеркивает Кахабер Гвазава, и.о. начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Московской области.

Заболеваемость клещевыми инфекциями в России

- Наиболее социально-значимые клещевые инфекции на территории России – это иксодовый клещевой боррелиоз, риккетсиозы группы клещевых пятнистых лихорадок, клещевой энцефалит, Ку-лихорадка, гранулоцитарный анаплазмоз человека, моноцитарный эрлихиоз человека, крымская геморрагическая лихорадка, - говорит Людмила Карань, руководитель научной группы разработки новых методов диагностики природно-очаговых заболеваний ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Но если показатель заболеваемости клещевыми энцефалитами в России снизился с 4,4 случая на 100 тыс. населения в 2001 г. до 1,3 на 100 тыс. населения в 2017 г., то заболеваемость боррелиозом в нашей стране не уменьшается уже более 15 лет, в прошлом году она составила 4,58 на 100 тыс. населения.

В 2017 г. в России риккетсиозами заболело 1561 человек. Самая высокая заболеваемость регистрируется в Республике Алтай, в южных регионах РФ (97% случаев - в Астраханской области) и на Дальнем Востоке, где наиболее высокие показатели зафиксированы в Хабаровском крае.

Диагностика ИКБ

Для эффективной диагностики ИКБ, вызванных боррелиями B.burgdorferi, специалисты рекомендуют двухкратное или трехкратное количественное исследование противоборрелиозных антител: сразу после присасывания клеща с целью установления факта наличия анамнестических антител, через месяц после присасывания клеща (в случае отсутствия клинических признаков заболевания) или через неделю после развития клинических симптомов заболевания.

- В случае развития клинических признаков заболевания необходимо провести двухкратное или трехкратное исследование противоборрелиозных антител: на 7-10-й дни болезни, 14-17-й дни болезни, при необходимости – на 21-24-й дни болезни или позднее, – говорит Людмила Карань. - При получении положительных, сомнительных, дискордантных результатов рекомендуется сделать исследования сыворотки крови на наличие специфических антител методом иммунного блоттинга.

Для подтверждения случаев заболеваний, связанных с боррелиями B. Miyamotoi, научный сотрудник научной группы генной инженерии и биотехнологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Ольга Стуколова предлагает следующий алгоритм:

1. В день появления симптомов – определение ДНК возбудителя в бактериальной фракции крови, определение антител к белкам-антигенам возбудителя.
2. 7-10 день после появления симптомов – определение антител к белкам-антигенам возбудителя, подтверждение сероконверсии IgM.
3. 30-45 день после появления симптомов – определение антител к белкам-антигенам возбудителя, подтверждение сероконверсии IgG (при возможности).

Кроме того, для профилактики заболевания и мониторинга инфекции в ее природных очагах проводятся исследования инфицированности клещей боррелиями методом ПЦР. В России зарегистрированы несколько тест-систем для молекулярной диагностики ИКБ, в том числе наборы реагентов и иммуночипы, разработанные учеными ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Принципы лечение ИКБ

Цель лечения ИКБ – полная эрадикация инфекции. Лечение антибиотиками является обязательным во всех случаях заболевания, независимо от давности и стадии. Прогноз напрямую зависит от оптимально подобранной антибактериальной терапии и от скорости ее начала.

- При обнаружении маркера ранней стадии - типичной мигрирующей эритемы - лечение должно быть назначено безотлагательно, без лабораторного подтверждения диагноза, - говорит Мария Ушакова, к.м.н., врач ревматолог, ФГБНУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.

Экстренная антибиотикопрофилактика - назначение противомикробных препаратов в инкубационном периоде заболевания до возникновения клинических симптомов после укуса, осуществляется строго индивидуально в случаях, когда установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Подобная терапия позволяет остановить инфекционный процесс практически у всех пациентов, применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при стандартном лечении. При этом эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%), считает Мария Ушакова.

Эффективность терапии ранней стадии оценивают через 6-12 месяцев, поскольку поздние проявления болезни могут развиться в течение года после лечения мигрирующей эритемы. Диспансерное наблюдение за переболевшими ИКБ осуществляется в течение 2 лет после перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости поликлиник по месту жительства пациента.

К сожалению, примерно в 10% случаев даже своевременное и адекватное этиотропное лечение ИКБ может быть неэффективным. В ряде случаев заболевание принимает тяжелую рецидивирующую или хроническую форму, приводя к потере качества жизни и инвалидизации больного.

Именно поэтому повышение информированности населения о современных способах профилактики, диагностики и методах лечения социально значимых клещевых инфекций было и остается важнейшей задачей не только врачей-инфекционистов, органов управления здравоохранением, но и всего медицинского сообщества.

Докладчики и темы докладов:

• «Эпидемическая ситуация с трансмиссивными клещевыми инфекциями в Москве за 2012-2017 гг, прогноз на 2018 год», Таныгина Елена Юрьевна, врио заместителя начальника отдела надзора за особо опасными инфекциями и дезинфекционной деятельностью Управления Роспотребнадзора по городу Москве.
  
• «Актуальные вопросы эпидемиологического надзора за инфекциями, передающимися иксодовыми клещами на территории Московской области», Гвазава Кахабер Раминович, и.о. начальника отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по Московской области.
  
• «Современные молекулярные методы диагностики иксодовых клещевых инфекций», Карань Людмила Станиславовна, руководитель научной группы разработки новых методов диагностики природно-очаговых заболеваний ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
  
• «Новые технологии в серологической диагностике иксодового клещевого боррелиоза», Стуколова Ольга Алексеевна, н.с. научной группы генной инженерии и биотехнологии ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
  
• «Современные подходы к терапии хронического иксодового боррелиоза и микст инфекций, возможные перспективы», Ушакова Мария Анатольевна, к.м.н., врач ревматолог, ФГБНУ НИИ Ревматологии им. В.А. Насоновой.
  
• «Поражение нервной системы при хроническом нейроборрелиозе», Баранова Наталия Сергеевна, д.м.н., профессор кафедры неврологии Ярославского государственного медицинского университета, главный невролог Ярославской области.
  
• «Выявление природного очага клещевого энцефалита на территории г. Москвы», Макенов Марат Темирханович, к.б.н., старший научный сотрудник научной группы разработки новых методов диагностики природно-очаговых заболеваний ФБУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
  
• «Клиническое описание завозных случаев клещевого энцефалита в Москву в 2016-2017 гг, с особым вниманием к возможному местному случаю КЭ на территории Москвы в 2016 г.», Демьяновская Екатерина Геннадьевна, к.м.н., врач-невролог консультативно-поликлинического отделения Инфекционной клинической больницы № 1 г. Москвы, кафедра неврологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.